日前，国家医保局公布的一份对“建议将辅助生殖技术纳入医保”的提案答复函，相关消息在全网刷屏。其实早在2022年7月25日，国家卫健委等17部门发布《关于进一步完善和落实积极生育支持措施的指导意见》就明确：指导地方综合考虑医保（含生育保险）基金可承受能力、相关技术规范性等因素，逐步将适宜的分娩镇痛和辅助生殖技术项目按程序纳入基金支付范围。这次公布的提案答复函再次提到该内容，是在“2022年国内人口负增长”，“四川生育登记取消结婚限制、取消数量限制”等消息之后，被普遍认为释放了积极的信号，辅助生殖技术纳入医保或将加速，引起了社会的普遍热议。
为何辅助生殖技术纳入医保会成为社会关注的热点问题？其主要原因有以下几点：
(相关资料图)
一是当前我国人口问题的背景使然。
近年来，我国人口老龄化、少子化等趋势明显。据国家统计局1月17日公布的数据，2022年末全国人口比上年末减少85万人，是近61年来中国首次人口负增长。人口问题持续受到国家高度关注,育龄妇女生育意愿降低，鼓励生育、提高生育意愿成为当前人口工作的重点之一。
二是我国不孕不育群体不断增加。
由于受到婚育年龄推迟、生活方式不健康、自然环境变化和社会压力增加等多种因素影响，我国育龄夫妇不孕不育发生率有逐年上升趋势。据统计数据显示，我国结婚登记女性的年龄占比中，35岁及以上非最佳育龄妇女的占比逐年增加。另据央视报道，中国育龄夫妇的不孕不育率从20年前的2.5%~3%攀升到近年的12%~18%左右，不孕不育者约有5000万人，而且还有持续和加快上升的趋势。晚婚晚育与不孕不育增加的趋势高度重合，导致有生育意愿但面临不孕不育困扰的群体不断增加，需要借助人工干预手段进行生育的人群已经不是小众群体。
辅助生殖技术是治疗不孕不育症的重要方法，指采用医疗辅助手段帮助不孕夫妇妊娠的技术，包括人工授精（IUI）、配子移植、体外受精-胚胎移植（IVF-ET），其中应用最广的是人工授精和试管婴儿技术（IVF）。辅助生殖在中国的发展已近40年，随着不孕不育人群日益增多，对辅助生殖的需求不断增大。国内接受试管婴儿技术的意愿也不断增强，每年我国诞生“试管婴儿”约30万人。但每一个试管婴儿的背后，是精力和金钱的付出。根据《中国高龄不孕女性辅助生殖临床实践指南》测算，女性在35岁及以下时，平均需要3个治疗周期成功活产，单次取卵周期价格约3.3万元-4.2万元。这意味着育龄女性成功活产一次至少需要花费10万元，甚至更多，对普通家庭来说经济负担较大。
因此，在当前我国人口负增长的背景下，将辅助生殖技术纳入医保支付范围的呼声比较高涨，是针对目前不孕不育人群所占的比例相对较高这一严峻现实而推出的措施。
为促进生育，2022年国家卫健委等17部门出台的《关于进一步完善和落实积极生育支持措施的指导意见》指出要将婚嫁、生育、养育、教育一体考虑，尽力而为、量力而行，综合施策、精准发力，提出：提高优生优育服务水平、发展普惠托育服务体系、完善生育休假和待遇保障机制、强化住房、税收等支持措施、构建生育友好的就业环境以及加强宣传引导和服务管理等措施，从而推动实现适度生育水平、促进人口长期均衡发展。
就生育而言，一方面，通过辅助生殖技术手段提高不孕不育防治水平，推进辅助生殖技术制度建设成为加强生殖健康服务的重要内容；另一方面，将辅助生殖技术项目按程序纳入基金支付范围成为重要的保障支持措施。至此，辅助生殖技术开始成为我国解决生育问题的一个重要议题。
相比发达国家，目前我国辅助生殖服务渗透水平偏低，健全辅助生殖技术服务体系十分重要。国家卫健委等部门也通过多种举措推广辅助生殖技术、促进优生优育。
从服务供给来看，据国家卫健委数据显示，2016年-2021年6月底，全国经批准开展人类辅助生殖技术的医疗机构从451家增加到539家，经批准设置人类精子库的医疗机构从23家增加到27家，各省（区、市）均有开展人类辅助生殖技术的医疗机构，服务可及性不断提高。
从服务需求来看，由于辅助生殖技术费用高昂，需要使用辅助生殖技术的患者使用仍受制于家庭经济条件。如果部分辅助生殖项目进入医保支付范围则能够提高患者的可及性，有望推动需求端的快速释放。
针对辅助生殖纳入医保，此前北京、浙江、湖南、四川等地医保局的答复函中都曾提到有意向出台相关政策。北京、杭州等地也从不同方面进行尝试。
2022年2月21日，北京市医保局、卫健委和人社部共同发布《关于规范调整部分医疗服务价格项目的通知》，对体外受精胚胎培养等53项辅助生殖技术项目进行了统一定价，将门诊治疗中常见的宫腔内人工授精术、胚胎移植术、精子优选处理等16项涉及人群广、诊疗必需、技术成熟、安全可靠的辅助生殖技术项目纳入医保甲类报销范围，系全国第一个将辅助生殖技术纳入医保的省级单位。若患者进行较为普遍的一代IVF技术，据估算，纳入医保后，单周期约可减少八千至1.1万元的治疗费用。如果这项政策真的可以正式实施，大约能通过医保为不孕不育症患者节省四分之一至三分之一的治疗费用。不过，在当年4月中旬，北京市医保局称根据医疗保障待遇清单相关规定，按照国家医保局要求，暂缓执行。
另一个先行案例是杭州，今年1月1日起，杭州本地的惠民保“西湖益联保”新增了辅助生育相关项目，包括胚胎培养和胚胎移植两项“试管婴儿”项目，参保市民可获得最高3000元的报销。从具体报销来看，在杭州市范围内具有特定辅助生育资质的省、市三甲医疗机构治疗期间，接受胚胎培养和胚胎移植两项治疗的费用，“西湖益联保”给予一定限额的补助，其中胚胎培养费用报销限额为0.15万元/年，胚胎移植费用报销限额为0.15万元/年。这是试管婴儿项目在我国首次进入商业补充医疗保险。但该笔报销相比动辄十几万的费用而言，仍是杯水车薪。
所以必须要看到辅助生殖技术纳入医保支付范围仍面临的问题。
第一，较高的辅助生殖费用与医保“保基本”原则之间的协调。辅助生殖费用昂贵且属于消费级医疗服务，虽然在当前我国老龄化国情下促进生育非常重要，但非国民基本需要，这可能与医保原先的“保基本”原则有所背离，在当前我国经济发展水平和医保筹资能力有限的情况下，如何协调两者之间的关系还需要各地医保部门在医保基金能力范围内进行进一步论证其可行性。
第二，由于辅助生殖涉及的项目多、治疗流程时间长、患者复诊的次数多，需要科学论证纳入医保报销的对象范围、项目范围和报销的标准，制定分类分级的医保标准以及政策实施的工作机制和流程程序，才能保证该政策的具体落地和让患者受益。
整体而言，将辅助生殖技术项目纳入医保基金支付范围，目前还只是一个积极信号的释放，具体如何执行还需进行进一步科学论证。考虑到医保基金的承受能力、相关技术规范性等因素，各地医保部门如何在立足“保基本”的定位上，将医保能承担的技术成熟、安全可靠、费用可控的治疗性辅助生殖技术诊疗项目按程序纳入医保支付范围在具体执行上还有很长的路要走。
目前来看，将部分临床用量较大、使用较成熟、采购金额较高、市场竞争较充分的辅助生殖相关的药品和医用耗材纳入集采，并逐步扩大采购范围，努力促使包括辅助生殖相关的药品和耗材价格回归合理水平，或许可以成为医保部门提升患者用药保障水平的可执行方案之一。
（ 作者系南京中医药大学卫生经济管理学院副教授）
